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Estás contento con tu seguro de gastos médicos mayores o has enfrentado algunas dificultades que te han generado malestar?

¿Tuviste problemas al solicitar un reembolso o el seguro no te pagó alguna factura?

Estos son algunos consejos que te ayudarán , así es que sácale provecho a tu seguro de gastos médicos y a la prima que estás pagando.

No te des por vencido y apóyate en expertos

1 Elige un buen agente

Con experiencia en seguros de gastos médicos mayores de al menos 5 años y que conozca el proceso de varias compañías, así como los tabuladores de honorarios quirúrgicos y su interpretación , ya que son listados enormes de procedimientos o de porcentajes de una suma tope en cada evento quirúrgico. Una buena asesoría de una póliza médica implica conocimiento y constante actualización de cambios en el mercado. Evita a la tía que se metió a vender seguros de improviso o al amigo que no ves desde hace siglos y te llama para invitarte un café y proponerte el negocio de tu vida

2 No todos los seguros amparan todos los padecimientos

En el mercado hay seguros que mejoran el costo de manera notable, pero incrementan los tiempos de espera en ciertos padecimientos o no cubren, como es el caso del VIH

3 Conoce las formas de indemnización

Pago directo (La aseguradora paga directamente al hospital y los médicos) y el reembolso (el seguro te paga presentando las facturas de estudios y honorarios). En la mayoría de las aseguradoras el pago directo se puede aplicar en cirugías programadas y en urgencias donde el paciente permanezca mas de 24 horas hospitalizado, esto debido a que el pago implica tener lista la documentación de estudios y diagnostico, así como los gastos del hospital y del médico. Algunas aseguradoras ofrecen pago directo, aún en estadías menores a 24 horas, pero toma en cuenta que el proceso puede tardar hasta 5 horas para que el hospital y médicos concluyan la elaboración de documentos y que los especialistas de la aseguradora los validen y aprueben.

4 Utiliza médicos y hospitales de convenio

Generalmente las compañías de seguros tienen acordados costos de tratamiento, procedimientos quirúrgicos y tarifas de hospitales con su red. cuando utilizas su estructura es menos probable que tengas que poner cantidades adicionales porque los límites de tu plan se agotaron. Por lo regular estos médicos se ajustan a procesos de calidad y acreditan buena experiencia para ser incluidos en los convenios de tu póliza. En caso de necesitar fisioterapias o rehabilitaciones, siempre mantén contacto con la compañía de seguros, pues las empresas que se dedican a la rehabilitación física rentan espacios en varios hospitales y pueden no estar en convenio con tu aseguradora, incluso si se encuentran en el hospital que te atendiste.

5 La red hospitalaria y medica puede cambiar

Hay hospitales y médicos que debido a los costos y estructura ascienden a otros niveles o simplemente salen de la red de las aseguradoras. Siempre valida esta información antes en la pagina web de tu aseguradora, con tu agente o en los teléfonos que vienen en las tarjetas personalizadas.

6 El coaseguro puede variar

En algunos procedimientos quirúrgicos y en algunas compañías de seguros. hay procedimientos en algunas compañías que pueden no ser cubiertos durante los primeros años, tales como columna, rodillas y nariz, incluso en caso de accidente; pasados los dos años la mayoría se las compañías los ampara sea por accidente o enfermedad.

7 Cotiza los materiales en el hospital antes de una operación programada

Valida si la aseguradora tiene topes en este concepto. Hay seguros de gastos médicos que tienen tope en algunos materiales (aunque la suma asegurada diga sin limite). Y en caso de que el médico que te atiende no este en convenio con tu aseguradora, revisa si se ajusta al tabulador de tu plan, tiene que ponerlo por escrito en el informe medico que entregas a la aseguradora. En caso de accidente esto no es muy controlable, por lo que siempre será relevante tener ubicados hospitales de la red cerca de la casa, oficina y escuela. También es importante reportar el evento a la aseguradora, ya que algunas intervienen y asesoran.

8 No todos los planes cubren lo mismo en embarazo

El seguro de gastos médicos no considera el parto o cesárea como un padecimiento, por lo que las cantidades que amparan son sumas fijas que varían entre planes y aseguradoras Este beneficio regularmente aplica sin deducible ni coaseguro, el único requisito es que el nacimiento suceda cuando menos 10 meses después de haber contratado.

9 Tiempos de espera en Padecimientos

Todas las aseguradoras tienen tiempos de espera en varios padecimientos, por ejemplo, la mayoría ampara los relacionados a la nariz después de los dos años. No serán cubiertos aquellos que ocurran antes de los tiempos de espera establecidos en las condiciones generales; tampoco los diagnosticados, manifestados  tratados antes de haber contratado.

10 Consume todos los beneficios extras

Muchas aseguradoras proporcionan beneficios exclusivos por ser asegurado, tales como consultas médicas gratis a domicilio o a un costo muy bajo; consultas con especialistas de la red a precio preferencial; estudios de laboratorio con descuentos; servicios dentales básicos y asesoría médica, nutricional o apoyo emocional telefónico.

¿Qué pasa con la salud y los seguros en México?

En México solo el 8.8% de las personas tiene un seguro de gastos médicos mayores a diferencia de naciones ejemplo con modelos que combinan Gobierno y Empresas, y que atienden una gran masa crítica con servicios más extensos, de alta calidad y mejor costo, entre ellos el hospedaje de familiares cerca o en el propio hospital cuando el tratamiento del afectado requiere una especialidad que no existe en la localidad o atender los nacimientos en casas especiales de alumbramiento humanizado; esto elementos no se encuentran mucho en las coberturas de seguros nacionales, ni los servicios públicos mexicanos.

Es una realidad que todos los seguros llegan a fallar porque son operados por personas, lo que genera desconfianza, sin embargo, las razones por las que pocos mexicanos adquieren un seguro de gastos médicos mayores son tema cultural, la mala idea de que debe contratarse ante la presencia de una enfermedad o cuando se requiere atención médica, pero no como un sistema de prevención. 

El concepto de prevención

Lo entiende muy bien la mayoría de las personas que ha tenido acceso más recursos y a buena educación, pues tiene muy presente que acumular riqueza implica disciplina, esfuerzo e inteligencia y que sin un sistema de prevención el patrimonio acumulado puede venirse abajo en una sola eventualidad, ya sea médica, patrimonial o que implique un gasto por una afectación ocasionada a un tercero, constantemente recibimos solicitudes de personas que están enfermas de las espalda, de una rodilla o de otra cosa y nos manifiestan que quieren saber si una aseguradora les puede pagar la operación; pero:  “que negocio por 10 o 20 mil pesos te regresan medio o un millón de pesos?, que es lo que pueden costar  este tipo de operaciones en hospitales de nivel medio versus el costo de la póliza anual “.

¿Qué tanto sabes sobre tu seguro de gastos médicos mayores?

Hace falta interés en saber más sobre el seguro de gastos médicos mayores y esto se debe a diversas causas. Una de las más sobresalientes es la limitada cultura de prevención medica, que va desde no atenderse y checarse hasta las personas que compran una póliza solo por si acaso, pero persisten con la falta de prevención médica. También el desinterés puede deberse a que las condiciones generales son algo extensas o técnicas; por otra parte, la prioridad de capacitación de los agentes, quienes atienden más un enfoque comercial para mostrar beneficios competitivos de producto, pero adolece sobre la atención y operación de los siniestros.

¿Vale la pena tener una póliza de gastos médicos mayores?

Siempre será beneficioso aun cuando tu médico no esté en convenio y la aseguradora le pague conforme al tabulador contratado, ya que lo mas costoso siempre es el gasto hospitalario. Hemos tenido pacientes que ingresan a las 11 de la noche y a las 11 de la mañana la cuenta hospitalaria ya sobrepasa medio millón de pesos de gastos hospitalarios por un infarto, u otros que han salvado sus vidas o su calidad de vida pues han accedido a tratamientos costosos.

Un ejemplo simple fue el caso de un asegurado con una des configuración del sistema inmunológico (síndrome de Gillian-Barré), muy probablemente provocado por un proceso infeccioso del cual ni se enteró (probable picadura de un mosco sika), cuyo tratamiento no implicó un solo procedimiento quirúrgico pero la solución aplicada y el cuidado médico superó el millón de pesos en solo 3 días, mas terapias de rehabilitación.

Experiencias a lo largo del tiempo

A lo largo de 29 años de experiencia en el sector hemos visto como la aseguradoras con las que operamos ha pagado y sacado adelante a muchas familias, empresarios, y un sinfín de personas, “Rokeros, políticos, museólogos, artistas, chefs, científicos, entre muchos otros. Un sueño sería que existiera una participación mas fuerte del Gobierno, Seguros e Instituciones de Salud Privada para lograr mejores costos y un mejor sistema de salud al alcance de todos (Sin eliminar IMSS, ISSSTE ni los servicios hospitalarios de cada municipio debido a los compromisos que tiene cada uno), en el que el ciudadano pueda elegir donde atenderse, lo cual daría inicio a un mejor servicio de salud publica, generaría muchísimos empleos formales, un mejor costo de las pólizas y, sobre todo, servicios de salud de primer mundo