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Reembolsos Ante EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

Ya ocurrió un gasto y por alguna circunstancia no intervino la aseguradora, esto implicará presentar reembolsos ante el seguro de gastos médicos mayores.

Porqué se pueden presentar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos?

  • Porque fue una emergencia que se solucionó pronto.
  • Medicamentos o tratamientos fuera del hospital.
  • Algo no se completó.
  • La atención fue con médicos y hospitales que no estaban en la red.
  • O, también, porque el cliente así lo decidió y, prefirió atenderse presentando un reembolso después ante su aseguradora

Una gran cantidad de reembolsos se dan a solicitud de los asegurados por maternidad. Cuando los papás deciden atenderse y, después ingresan Reembolsos ante su seguro de gastos médicos

Pero:

  • ¿Qué documentos tienen que presentar?
  • ¿Cómo hay que llenarlos?
  • ¿Qué es lo que se debe decir?
Como expresar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos

Hay 3 documentos indispensables que solicitarán, sea cual sea el seguro médico contratado:

  • Aviso de siniestro
  • Informe médico.
  • Estudios de soporte

El “Aviso de Siniestro” es una forma con toda la imagen de la compañía de seguros, donde se debe expresar:

  • ¿Cuándo ocurrieron los primeros síntomas?
  • ¿Cómo se presentó la situación?
  • Y ¿Cómo sucedió o se sintió (en palabras del cliente, porque bueno …  no eres médico para diagnosticar)?

Como presentar los estudios?

Para los  “Estudios de laboratorio”, deben presentarse los resultados.

En los estudios que relacionan imágenes (rayos x, ultrasonidos o cuando utiliza algún software especial para su lectura, como resonancias o tomografías) es indispensable una interpretación (algunos laboratorios proporcionan ligas para los estudios, es importante conservarlas). 

Los Estudios y los Reembolsos ante el Seguros de Gastos Médicos

Qué se revisan los Seguros Médicos en un Reembolso?

Los responsables de autorizar los reembolsos ante el seguros de gastos médicos son los “dictaminadores” y, su principal función es cerciorarse que el gasto reclamado sea procedente conforme a las condiciones de la póliza.  Algunos puntos que revisan son:

  • Se cumplan los tiempos de espera
  • No sea una preexistencia
  • Que los tratamientos y medicamentos a reembolsar tengan relación con la enfermedad o padecimiento reclamado

Es decir; que la documentación no exprese contradicciones o cosas sin relación y por supuesto, “que no pongan en predicamentos al dictaminador”. Es muy importante mantener la certidumbre y prudencia al llenar la documentación, por ejemplo: Si un paciente se atiende de algo pulmonar, lo peor que se puede hacer es, escribir que cuando era niño eran demasiado enfermizo de los pulmones (sin tener certeza, diagnóstico).

Súper recomendaciones en caso de reembolsos ante el seguro de gastos médicos

Una declaración llena de contradicciones no ayuda a quien tiene la responsabilidad de los pagos en la aseguradora, pues si lo autoriza, puede meterse en aprietos, y en una auditoría puede interpretarse como un error o un desvío.

Por ello es muy importante que platiques bien con tu médico y, te quede muy claro todo antes de plasmarlo. No es indispensable que lo pongas con terminología médica, pero sí es muy importante que lo expreses.

Al solicitar reembolsos ante tu seguro de gastos medicos

Hay 3 documentos de gran importancia a recordar, y son: Facturas, Recetas e Interpretaciones. Esta es la única manera en que el médico dictaminador que autoriza los reembolsos el seguro de gastos médicos puede soportar un pago. Estos documentos debes recabarlos desde el primer momento en que asistes con un doctor (consultas).

¿Cómo se recaba la información? (sugerimos guardar todo en un sobre o varios)

Cuando asistes con un médico te va a entregar siempre dos documentos:  una receta y un recibo de honorarios por su consulta, si el padecimiento lo amerita, el doctor, también puede solicitar que te practiques un estudio, dicho estudio viene manifestado en la receta.

  • Si no hay receta… Aunque hayas pagado un estudio relacionado con la enfermedad, la aseguradora asumirá que no lo solicitó el médico tratante y por tanto no pagará.

Las recetas se expresan medicamentos, estudios y tratamientos. Todos aquellos con relación directa al padecimiento, pueden presentarse a reembolso ante el seguro médico (por ello vale la pena pedir facturas de todo).

Documentación Importante en Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

¿A nombre de quien se piden las facturas?

Cada aseguradora tiene sus políticas, hay algunas que no tienen inconveniente en que salgan a nombre del cliente o el afectado, otras piden facturar lo que tiene IVA a nombre de la aseguradora y lo que no a nombre del cliente.

Es de Suma Importancia que las Facturas Hospitalarias, lleven un desglose de insumos (todo lo que se utilizó en el hospital, desde una gasa, isopo o algodón, cánulas, medicamentos hasta el uso de equipos o quirófano).

Del mismo modo, las Facturas de Honorarios Médicos deben expresar lo que hicieron los doctores, es decir, “El nombre del procedimiento efectuado”. Una factura que solo dice “honorarios médicos”, no permite saber el por qué, del monto cobrado. Debe describir ¿Cuál fue su intervención o de qué manera apoyaron al paciente?

Que puede limitar el pago reembolsos de honorarios ante el seguro de gastos médicos?

Cuando la atención del médico no incluyó una intervención quirúrgica, pero implicó su presencia constante con el paciente en el hospital, los doctores deben describir cuantas consultas interhospitalarias se necesitaron. Los responsables en la aseguradora al leer la factura calcularán todo el trabajo que los doctores efectuaron (es importante que indique si las consultas fueron interhospitalarias, en urgencias o en consultorio). Por su parte si el documento solo expresa “honorarios médicos”, la aseguradora puede pagar como una consulta y no como el trabajo que el medico realmente efectuó.

Los seguros médicos solo reembolsarán padecimientos, enfermedades, lesiones o accidentes que tengan un diagnóstico y, un tratamiento específico, por lo que es fundamental que el médico manifieste un solo diagnóstico” ya que, si hay más de uno, la aseguradora puede cobrar un deducible por cada uno.

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