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10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

  • No puede salir con su paciente siguientes no paga la cuenta
  • Su seguro no lo cubre, así es que, debe pagar
  • Solo van a pagar la mitad de los gastos médicos lo demás tiene que pagarle usted.
  • Creo que hay problemas con la cobranza de su póliza
  • Hablamos con su aseguradora, dicen que lo pague y después le reembolsan.

Estas son algunas de las historias que nos han contado personas, acerca de lo que han sufrido o han pasado con sus seguros médicos. Por ello estos son 10 consejos para usar tu seguro de gastos médicos y que esto no te suceda

10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Elige un buen agente de seguros

Ten cuidado y elige un buen agente, que no te diga solo los hospitales a los que tienes derecho. Pregúntele acerca del tabulador de honorarios quirúrgicos, ¿Cuánto será lo más que le puede pagar la aseguradora a un médico? independientemente de lo que va a pagarle al hospital, hay tabuladores quirúrgicos que operan por medio de listas de miles de procedimientos quirúrgicos o de porcentajes de acuerdo con un tope que generalmente puedes ver en tu póliza y solo son mencionados en las condiciones generales, pero no están ahí.

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La aseguradora indemniza de dos formas

Pago directo, que es donde la compañía de seguros paga sin que tú desembolses, es decir paga directamente al hospital o al médico. 

Reembolso, que es cuando tienes que pagar y la compañía de seguros te paga comprobando los gastos y recetas.

Generalmente el pago directo opera en hospitalizaciones superiores a 24 horas con diagnóstico especifico, esto le da tiempo al médico de llenar su diagnóstico en documentación de la aseguradora, así como al hospital de conjuntar todos los documentos y materiales de diagnóstico, recabar comandas médicas, entre otros para enviarlo en un paquete a la compañía de seguros.

Dentro de la aseguradora, tiene que pasar por un filtro que dará la autorización y el visto bueno. Hay aseguradoras que también ofrecen hacer el pago directo en eventualidades menores a 24 horas, pero toma en cuenta que este proceso puede tardar alrededor de 5 horas entre la concentración de la información del hospital, los médicos y, el visto bueno de la propia compañía de seguros.

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Utiliza proveedores médicos y hospitales de convenio

Toma en cuenta que las aseguradoras tienen convenios de costo y para seleccionar proveedores tienen filtros muy estrictos para el ingreso de un médico, que buscan que los médicos tengan suficiente preparación, que haya tecnología en los hospitales para que los clientes tengan una buena experiencia.  Además, si utilizas médicos o proveedores que no están en convenio, corres el riesgo de que las cantidades que la aseguradora asigna para ciertos tratamientos, procedimientos y atenciones, se sobrepasen del tope y tengas que poner dinero adicional.

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El coaseguro puede variar

Toma en cuenta que el coaseguro puede variar de una compañía a otra, de un procedimiento a otro, e incluso de un plan a otro. Hay compañías que por ejemplo al principio de la contratación no amparan cuestiones como columnas rodillas y nariz durante los dos primeros años (incluso en casos de accidente). Otras después de estos dos años las amparan, pero en nariz pueden cobrar 50% de la operación como coaseguro. Hay compañías que de manera contraria no lo cobran en cirugías de nariz, por ejemplo, después de tres años con ciertos hospitales.

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La red médica y hospitalaria puede cambiar

Hay hospitales que entran o que salen de las listas de las aseguradoras. Hay médicos que no les conviene estar con una aseguradora debido a que no tienen suficientes pacientes y deciden salir de la compañía, también hay médicos que prefieren estar dentro y se dan de alta con varias aseguradoras. Por ello siempre que vayas a necesitar de un médico o hagas uso de un hospital, o de alguna empresa que da algún tipo de terapia, márcale a tu aseguradora y te va a orientar sobre los convenios actuales cerca de tu zona.

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Programa las cirugías y cotiza bien con el hospital y el médico

¿Lo que ampara tu aseguradora es suficiente?  Cubre el procedimiento que te van a efectuar? Valida bien con la compañía de seguros hasta cuánto tiene autorizado para el procedimiento que te van a efectuar, checa con el hospital que esté de acuerdo, que sea suficiente y, si el médico te dice que se ajusta a lo que la aseguradora pague, te lo tiene que poner por escrito con puño y letra y con su firma en documentación de la propia aseguradora.

Ten cuidado con esto, porque hay compañías de seguros que tienen topados los elementos de osteosíntesis y por ejemplo, si se requiere de un tornillo o de alguna prótesis para un hueso, puedes terminar pagando diferencias, también es importante que reportes a la aseguradora con tiempo o en el primer momento u oportunidad que tengas, esto le va a permitir a la aseguradora intervenir y asesorarte para que no pagues tanto.

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Toma en cuenta los tiempos de espera

Todas las aseguradoras tienen tiempos de espera para amparar ciertos procedimientos, por ejemplo; durante el primer año están amparados los accidentes y emergencias tales como un apéndice, después de los dos años hay compañías que cubren cáncer, columna, rodillas y nariz por enfermedad o accidente, pero bueno, hay compañías que varían estos tiempos de espera. Como dato, la mayoría de las compañías en México por ejemplo el VIH lo cubren después de cuatro años

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No todos los planes cubren VIH

No todos los planes de las compañías de seguros amparan esta enfermedad, hay planes que son más accesibles y evidentemente este tipo de enfermedad la excluyen. Son planes que inicialmente fueron diseñados para personas de la tercera edad o para gente muy joven, ten mucho cuidado, chécalo porque a veces hay aseguradoras que dan un costo muy bueno, es obligación del agente mencionártelo, pero también tuya leer, revisa tus condiciones generales.

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No todas las aseguradoras o planes cubren lo mismo en Maternidad

Este es un beneficio sin deducible ni coaseguro, la mayoría de los planes lo amparan, pero varían en suma asegurada. Hay pólizas que pueden dar 80 mil pesos (son más costosas), hay pólizas que amparan embarazos en el extranjero o parto cesárea en el extranjero que te pueden dar hasta 12 mil dólares (son mucho más costosas), pero también hay pólizas que te pueden dar de 10 a 50 mil pesos. Tienes que validar bien, no todas las pólizas ni todas las compañías o todos los planes amparan las mismas cantidades.

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Aprovecha los beneficios

Generalmente al estar asegurado, las compañías que brindan múltiples beneficios que van desde consultas médicas a bajo costo en el domicilio, asesorías telefónicas médicas en control de peso vía telefónica con médicos especialistas, apoyo emocional, servicios de concierge fuera del país (por si vas de viaje), descuentos con médicos especialistas lo cual es buenísimo y, descuentos muy buenos en cuestiones dentales o en estudios de laboratorio.

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Espero que estos 10 consejos para usar tu seguro de gastos médicos te sean de utilidad y recuerda que toda esta información puedes validarla con un agente experto en gastos médicos, consultarlo con tu agente, ponte en contacto con nosotros o cotiza en nuestros cotizadores.

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10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS
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Reembolsos Ante EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

Ya ocurrió un gasto y por alguna circunstancia no intervino la aseguradora, esto implicará presentar reembolsos ante el seguro de gastos médicos mayores.

Porqué se pueden presentar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos?

  • Porque fue una emergencia que se solucionó pronto.
  • Medicamentos o tratamientos fuera del hospital.
  • Algo no se completó.
  • La atención fue con médicos y hospitales que no estaban en la red.
  • O, también, porque el cliente así lo decidió y, prefirió atenderse presentando un reembolso después ante su aseguradora

Una gran cantidad de reembolsos se dan a solicitud de los asegurados por maternidad. Cuando los papás deciden atenderse y, después ingresan Reembolsos ante su seguro de gastos médicos

Pero:

  • ¿Qué documentos tienen que presentar?
  • ¿Cómo hay que llenarlos?
  • ¿Qué es lo que se debe decir?
Como expresar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos

Hay 3 documentos indispensables que solicitarán, sea cual sea el seguro médico contratado:

  • Aviso de siniestro
  • Informe médico.
  • Estudios de soporte

El “Aviso de Siniestro” es una forma con toda la imagen de la compañía de seguros, donde se debe expresar:

  • ¿Cuándo ocurrieron los primeros síntomas?
  • ¿Cómo se presentó la situación?
  • Y ¿Cómo sucedió o se sintió (en palabras del cliente, porque bueno …  no eres médico para diagnosticar)?

Como presentar los estudios?

Para los  “Estudios de laboratorio”, deben presentarse los resultados.

En los estudios que relacionan imágenes (rayos x, ultrasonidos o cuando utiliza algún software especial para su lectura, como resonancias o tomografías) es indispensable una interpretación (algunos laboratorios proporcionan ligas para los estudios, es importante conservarlas). 

Los Estudios y los Reembolsos ante el Seguros de Gastos Médicos

Qué se revisan los Seguros Médicos en un Reembolso?

Los responsables de autorizar los reembolsos ante el seguros de gastos médicos son los “dictaminadores” y, su principal función es cerciorarse que el gasto reclamado sea procedente conforme a las condiciones de la póliza.  Algunos puntos que revisan son:

  • Se cumplan los tiempos de espera
  • No sea una preexistencia
  • Que los tratamientos y medicamentos a reembolsar tengan relación con la enfermedad o padecimiento reclamado

Es decir; que la documentación no exprese contradicciones o cosas sin relación y por supuesto, “que no pongan en predicamentos al dictaminador”. Es muy importante mantener la certidumbre y prudencia al llenar la documentación, por ejemplo: Si un paciente se atiende de algo pulmonar, lo peor que se puede hacer es, escribir que cuando era niño eran demasiado enfermizo de los pulmones (sin tener certeza, diagnóstico).

Súper recomendaciones en caso de reembolsos ante el seguro de gastos médicos

Una declaración llena de contradicciones no ayuda a quien tiene la responsabilidad de los pagos en la aseguradora, pues si lo autoriza, puede meterse en aprietos, y en una auditoría puede interpretarse como un error o un desvío.

Por ello es muy importante que platiques bien con tu médico y, te quede muy claro todo antes de plasmarlo. No es indispensable que lo pongas con terminología médica, pero sí es muy importante que lo expreses.

Al solicitar reembolsos ante tu seguro de gastos medicos

Hay 3 documentos de gran importancia a recordar, y son: Facturas, Recetas e Interpretaciones. Esta es la única manera en que el médico dictaminador que autoriza los reembolsos el seguro de gastos médicos puede soportar un pago. Estos documentos debes recabarlos desde el primer momento en que asistes con un doctor (consultas).

¿Cómo se recaba la información? (sugerimos guardar todo en un sobre o varios)

Cuando asistes con un médico te va a entregar siempre dos documentos:  una receta y un recibo de honorarios por su consulta, si el padecimiento lo amerita, el doctor, también puede solicitar que te practiques un estudio, dicho estudio viene manifestado en la receta.

  • Si no hay receta… Aunque hayas pagado un estudio relacionado con la enfermedad, la aseguradora asumirá que no lo solicitó el médico tratante y por tanto no pagará.

Las recetas se expresan medicamentos, estudios y tratamientos. Todos aquellos con relación directa al padecimiento, pueden presentarse a reembolso ante el seguro médico (por ello vale la pena pedir facturas de todo).

Documentación Importante en Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

¿A nombre de quien se piden las facturas?

Cada aseguradora tiene sus políticas, hay algunas que no tienen inconveniente en que salgan a nombre del cliente o el afectado, otras piden facturar lo que tiene IVA a nombre de la aseguradora y lo que no a nombre del cliente.

Es de Suma Importancia que las Facturas Hospitalarias, lleven un desglose de insumos (todo lo que se utilizó en el hospital, desde una gasa, isopo o algodón, cánulas, medicamentos hasta el uso de equipos o quirófano).

Del mismo modo, las Facturas de Honorarios Médicos deben expresar lo que hicieron los doctores, es decir, “El nombre del procedimiento efectuado”. Una factura que solo dice “honorarios médicos”, no permite saber el por qué, del monto cobrado. Debe describir ¿Cuál fue su intervención o de qué manera apoyaron al paciente?

Que puede limitar el pago reembolsos de honorarios ante el seguro de gastos médicos?

Cuando la atención del médico no incluyó una intervención quirúrgica, pero implicó su presencia constante con el paciente en el hospital, los doctores deben describir cuantas consultas interhospitalarias se necesitaron. Los responsables en la aseguradora al leer la factura calcularán todo el trabajo que los doctores efectuaron (es importante que indique si las consultas fueron interhospitalarias, en urgencias o en consultorio). Por su parte si el documento solo expresa “honorarios médicos”, la aseguradora puede pagar como una consulta y no como el trabajo que el medico realmente efectuó.

Los seguros médicos solo reembolsarán padecimientos, enfermedades, lesiones o accidentes que tengan un diagnóstico y, un tratamiento específico, por lo que es fundamental que el médico manifieste un solo diagnóstico” ya que, si hay más de uno, la aseguradora puede cobrar un deducible por cada uno.

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