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10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

  • No puede salir con su paciente siguientes no paga la cuenta
  • Su seguro no lo cubre, así es que, debe pagar
  • Solo van a pagar la mitad de los gastos médicos lo demás tiene que pagarle usted.
  • Creo que hay problemas con la cobranza de su póliza
  • Hablamos con su aseguradora, dicen que lo pague y después le reembolsan.

Estas son algunas de las historias que nos han contado personas, acerca de lo que han sufrido o han pasado con sus seguros médicos. Por ello estos son 10 consejos para usar tu seguro de gastos médicos y que esto no te suceda

10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Elige un buen agente de seguros

Ten cuidado y elige un buen agente, que no te diga solo los hospitales a los que tienes derecho. Pregúntele acerca del tabulador de honorarios quirúrgicos, ¿Cuánto será lo más que le puede pagar la aseguradora a un médico? independientemente de lo que va a pagarle al hospital, hay tabuladores quirúrgicos que operan por medio de listas de miles de procedimientos quirúrgicos o de porcentajes de acuerdo con un tope que generalmente puedes ver en tu póliza y solo son mencionados en las condiciones generales, pero no están ahí.

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La aseguradora indemniza de dos formas

Pago directo, que es donde la compañía de seguros paga sin que tú desembolses, es decir paga directamente al hospital o al médico. 

Reembolso, que es cuando tienes que pagar y la compañía de seguros te paga comprobando los gastos y recetas.

Generalmente el pago directo opera en hospitalizaciones superiores a 24 horas con diagnóstico especifico, esto le da tiempo al médico de llenar su diagnóstico en documentación de la aseguradora, así como al hospital de conjuntar todos los documentos y materiales de diagnóstico, recabar comandas médicas, entre otros para enviarlo en un paquete a la compañía de seguros.

Dentro de la aseguradora, tiene que pasar por un filtro que dará la autorización y el visto bueno. Hay aseguradoras que también ofrecen hacer el pago directo en eventualidades menores a 24 horas, pero toma en cuenta que este proceso puede tardar alrededor de 5 horas entre la concentración de la información del hospital, los médicos y, el visto bueno de la propia compañía de seguros.

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Utiliza proveedores médicos y hospitales de convenio

Toma en cuenta que las aseguradoras tienen convenios de costo y para seleccionar proveedores tienen filtros muy estrictos para el ingreso de un médico, que buscan que los médicos tengan suficiente preparación, que haya tecnología en los hospitales para que los clientes tengan una buena experiencia.  Además, si utilizas médicos o proveedores que no están en convenio, corres el riesgo de que las cantidades que la aseguradora asigna para ciertos tratamientos, procedimientos y atenciones, se sobrepasen del tope y tengas que poner dinero adicional.

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El coaseguro puede variar

Toma en cuenta que el coaseguro puede variar de una compañía a otra, de un procedimiento a otro, e incluso de un plan a otro. Hay compañías que por ejemplo al principio de la contratación no amparan cuestiones como columnas rodillas y nariz durante los dos primeros años (incluso en casos de accidente). Otras después de estos dos años las amparan, pero en nariz pueden cobrar 50% de la operación como coaseguro. Hay compañías que de manera contraria no lo cobran en cirugías de nariz, por ejemplo, después de tres años con ciertos hospitales.

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La red médica y hospitalaria puede cambiar

Hay hospitales que entran o que salen de las listas de las aseguradoras. Hay médicos que no les conviene estar con una aseguradora debido a que no tienen suficientes pacientes y deciden salir de la compañía, también hay médicos que prefieren estar dentro y se dan de alta con varias aseguradoras. Por ello siempre que vayas a necesitar de un médico o hagas uso de un hospital, o de alguna empresa que da algún tipo de terapia, márcale a tu aseguradora y te va a orientar sobre los convenios actuales cerca de tu zona.

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Programa las cirugías y cotiza bien con el hospital y el médico

¿Lo que ampara tu aseguradora es suficiente?  Cubre el procedimiento que te van a efectuar? Valida bien con la compañía de seguros hasta cuánto tiene autorizado para el procedimiento que te van a efectuar, checa con el hospital que esté de acuerdo, que sea suficiente y, si el médico te dice que se ajusta a lo que la aseguradora pague, te lo tiene que poner por escrito con puño y letra y con su firma en documentación de la propia aseguradora.

Ten cuidado con esto, porque hay compañías de seguros que tienen topados los elementos de osteosíntesis y por ejemplo, si se requiere de un tornillo o de alguna prótesis para un hueso, puedes terminar pagando diferencias, también es importante que reportes a la aseguradora con tiempo o en el primer momento u oportunidad que tengas, esto le va a permitir a la aseguradora intervenir y asesorarte para que no pagues tanto.

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Toma en cuenta los tiempos de espera

Todas las aseguradoras tienen tiempos de espera para amparar ciertos procedimientos, por ejemplo; durante el primer año están amparados los accidentes y emergencias tales como un apéndice, después de los dos años hay compañías que cubren cáncer, columna, rodillas y nariz por enfermedad o accidente, pero bueno, hay compañías que varían estos tiempos de espera. Como dato, la mayoría de las compañías en México por ejemplo el VIH lo cubren después de cuatro años

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No todos los planes cubren VIH

No todos los planes de las compañías de seguros amparan esta enfermedad, hay planes que son más accesibles y evidentemente este tipo de enfermedad la excluyen. Son planes que inicialmente fueron diseñados para personas de la tercera edad o para gente muy joven, ten mucho cuidado, chécalo porque a veces hay aseguradoras que dan un costo muy bueno, es obligación del agente mencionártelo, pero también tuya leer, revisa tus condiciones generales.

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No todas las aseguradoras o planes cubren lo mismo en Maternidad

Este es un beneficio sin deducible ni coaseguro, la mayoría de los planes lo amparan, pero varían en suma asegurada. Hay pólizas que pueden dar 80 mil pesos (son más costosas), hay pólizas que amparan embarazos en el extranjero o parto cesárea en el extranjero que te pueden dar hasta 12 mil dólares (son mucho más costosas), pero también hay pólizas que te pueden dar de 10 a 50 mil pesos. Tienes que validar bien, no todas las pólizas ni todas las compañías o todos los planes amparan las mismas cantidades.

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Aprovecha los beneficios

Generalmente al estar asegurado, las compañías que brindan múltiples beneficios que van desde consultas médicas a bajo costo en el domicilio, asesorías telefónicas médicas en control de peso vía telefónica con médicos especialistas, apoyo emocional, servicios de concierge fuera del país (por si vas de viaje), descuentos con médicos especialistas lo cual es buenísimo y, descuentos muy buenos en cuestiones dentales o en estudios de laboratorio.

10 CONSEJOS PARA USAR TU SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Espero que estos 10 consejos para usar tu seguro de gastos médicos te sean de utilidad y recuerda que toda esta información puedes validarla con un agente experto en gastos médicos, consultarlo con tu agente, ponte en contacto con nosotros o cotiza en nuestros cotizadores.

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Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos

Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos, es nuestra participación en el suplemento de inversiones de Mayo de 2019 en el Periódico Reforma
Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos, es nuestra participación en el suplemento de inversiones de Mayo de 2019 en el Periódico Reforma

Estás contento con tu seguro de gastos médicos mayores o has enfrentado algunas dificultades que te han generado malestar?

¿Tuviste problemas al solicitar un reembolso o el seguro no te pagó alguna factura?

Estos son algunos consejos que te ayudarán , así es que sácale provecho a tu seguro de gastos médicos y a la prima que estás pagando.

No te des por vencido y apóyate en expertos

1 Elige un buen agente

Con experiencia en seguros de gastos médicos mayores de al menos 5 años y que conozca el proceso de varias compañías, así como los tabuladores de honorarios quirúrgicos y su interpretación , ya que son listados enormes de procedimientos o de porcentajes de una suma tope en cada evento quirúrgico. Una buena asesoría de una póliza médica implica conocimiento y constante actualización de cambios en el mercado. Evita a la tía que se metió a vender seguros de improviso o al amigo que no ves desde hace siglos y te llama para invitarte un café y proponerte el negocio de tu vida

2 No todos los seguros amparan todos los padecimientos

En el mercado hay seguros que mejoran el costo de manera notable, pero incrementan los tiempos de espera en ciertos padecimientos o no cubren, como es el caso del VIH

3 Conoce las formas de indemnización

Pago directo (La aseguradora paga directamente al hospital y los médicos) y el reembolso (el seguro te paga presentando las facturas de estudios y honorarios). En la mayoría de las aseguradoras el pago directo se puede aplicar en cirugías programadas y en urgencias donde el paciente permanezca mas de 24 horas hospitalizado, esto debido a que el pago implica tener lista la documentación de estudios y diagnostico, así como los gastos del hospital y del médico. Algunas aseguradoras ofrecen pago directo, aún en estadías menores a 24 horas, pero toma en cuenta que el proceso puede tardar hasta 5 horas para que el hospital y médicos concluyan la elaboración de documentos y que los especialistas de la aseguradora los validen y aprueben.

4 Utiliza médicos y hospitales de convenio

Generalmente las compañías de seguros tienen acordados costos de tratamiento, procedimientos quirúrgicos y tarifas de hospitales con su red. cuando utilizas su estructura es menos probable que tengas que poner cantidades adicionales porque los límites de tu plan se agotaron. Por lo regular estos médicos se ajustan a procesos de calidad y acreditan buena experiencia para ser incluidos en los convenios de tu póliza. En caso de necesitar fisioterapias o rehabilitaciones, siempre mantén contacto con la compañía de seguros, pues las empresas que se dedican a la rehabilitación física rentan espacios en varios hospitales y pueden no estar en convenio con tu aseguradora, incluso si se encuentran en el hospital que te atendiste.

5 La red hospitalaria y medica puede cambiar

Hay hospitales y médicos que debido a los costos y estructura ascienden a otros niveles o simplemente salen de la red de las aseguradoras. Siempre valida esta información antes en la pagina web de tu aseguradora, con tu agente o en los teléfonos que vienen en las tarjetas personalizadas.

6 El coaseguro puede variar

En algunos procedimientos quirúrgicos y en algunas compañías de seguros. hay procedimientos en algunas compañías que pueden no ser cubiertos durante los primeros años, tales como columna, rodillas y nariz, incluso en caso de accidente; pasados los dos años la mayoría se las compañías los ampara sea por accidente o enfermedad.

7 Cotiza los materiales en el hospital antes de una operación programada

Valida si la aseguradora tiene topes en este concepto. Hay seguros de gastos médicos que tienen tope en algunos materiales (aunque la suma asegurada diga sin limite). Y en caso de que el médico que te atiende no este en convenio con tu aseguradora, revisa si se ajusta al tabulador de tu plan, tiene que ponerlo por escrito en el informe medico que entregas a la aseguradora. En caso de accidente esto no es muy controlable, por lo que siempre será relevante tener ubicados hospitales de la red cerca de la casa, oficina y escuela. También es importante reportar el evento a la aseguradora, ya que algunas intervienen y asesoran.

8 No todos los planes cubren lo mismo en embarazo

El seguro de gastos médicos no considera el parto o cesárea como un padecimiento, por lo que las cantidades que amparan son sumas fijas que varían entre planes y aseguradoras Este beneficio regularmente aplica sin deducible ni coaseguro, el único requisito es que el nacimiento suceda cuando menos 10 meses después de haber contratado.

9 Tiempos de espera en Padecimientos

Todas las aseguradoras tienen tiempos de espera en varios padecimientos, por ejemplo, la mayoría ampara los relacionados a la nariz después de los dos años. No serán cubiertos aquellos que ocurran antes de los tiempos de espera establecidos en las condiciones generales; tampoco los diagnosticados, manifestados  tratados antes de haber contratado.

10 Consume todos los beneficios extras

Muchas aseguradoras proporcionan beneficios exclusivos por ser asegurado, tales como consultas médicas gratis a domicilio o a un costo muy bajo; consultas con especialistas de la red a precio preferencial; estudios de laboratorio con descuentos; servicios dentales básicos y asesoría médica, nutricional o apoyo emocional telefónico.

¿Qué pasa con la salud y los seguros en México?

En México solo el 8.8% de las personas tiene un seguro de gastos médicos mayores a diferencia de naciones ejemplo con modelos que combinan Gobierno y Empresas, y que atienden una gran masa crítica con servicios más extensos, de alta calidad y mejor costo, entre ellos el hospedaje de familiares cerca o en el propio hospital cuando el tratamiento del afectado requiere una especialidad que no existe en la localidad o atender los nacimientos en casas especiales de alumbramiento humanizado; esto elementos no se encuentran mucho en las coberturas de seguros nacionales, ni los servicios públicos mexicanos.

Es una realidad que todos los seguros llegan a fallar porque son operados por personas, lo que genera desconfianza, sin embargo, las razones por las que pocos mexicanos adquieren un seguro de gastos médicos mayores son tema cultural, la mala idea de que debe contratarse ante la presencia de una enfermedad o cuando se requiere atención médica, pero no como un sistema de prevención. 

El concepto de prevención

Lo entiende muy bien la mayoría de las personas que ha tenido acceso más recursos y a buena educación, pues tiene muy presente que acumular riqueza implica disciplina, esfuerzo e inteligencia y que sin un sistema de prevención el patrimonio acumulado puede venirse abajo en una sola eventualidad, ya sea médica, patrimonial o que implique un gasto por una afectación ocasionada a un tercero, constantemente recibimos solicitudes de personas que están enfermas de las espalda, de una rodilla o de otra cosa y nos manifiestan que quieren saber si una aseguradora les puede pagar la operación; pero:  “que negocio por 10 o 20 mil pesos te regresan medio o un millón de pesos?, que es lo que pueden costar  este tipo de operaciones en hospitales de nivel medio versus el costo de la póliza anual “.

¿Qué tanto sabes sobre tu seguro de gastos médicos mayores?

Hace falta interés en saber más sobre el seguro de gastos médicos mayores y esto se debe a diversas causas. Una de las más sobresalientes es la limitada cultura de prevención medica, que va desde no atenderse y checarse hasta las personas que compran una póliza solo por si acaso, pero persisten con la falta de prevención médica. También el desinterés puede deberse a que las condiciones generales son algo extensas o técnicas; por otra parte, la prioridad de capacitación de los agentes, quienes atienden más un enfoque comercial para mostrar beneficios competitivos de producto, pero adolece sobre la atención y operación de los siniestros.

¿Vale la pena tener una póliza de gastos médicos mayores?

Siempre será beneficioso aun cuando tu médico no esté en convenio y la aseguradora le pague conforme al tabulador contratado, ya que lo mas costoso siempre es el gasto hospitalario. Hemos tenido pacientes que ingresan a las 11 de la noche y a las 11 de la mañana la cuenta hospitalaria ya sobrepasa medio millón de pesos de gastos hospitalarios por un infarto, u otros que han salvado sus vidas o su calidad de vida pues han accedido a tratamientos costosos.

Un ejemplo simple fue el caso de un asegurado con una des configuración del sistema inmunológico (síndrome de Gillian-Barré), muy probablemente provocado por un proceso infeccioso del cual ni se enteró (probable picadura de un mosco sika), cuyo tratamiento no implicó un solo procedimiento quirúrgico pero la solución aplicada y el cuidado médico superó el millón de pesos en solo 3 días, mas terapias de rehabilitación.

Experiencias a lo largo del tiempo

A lo largo de 29 años de experiencia en el sector hemos visto como la aseguradoras con las que operamos ha pagado y sacado adelante a muchas familias, empresarios, y un sinfín de personas, “Rokeros, políticos, museólogos, artistas, chefs, científicos, entre muchos otros. Un sueño sería que existiera una participación mas fuerte del Gobierno, Seguros e Instituciones de Salud Privada para lograr mejores costos y un mejor sistema de salud al alcance de todos (Sin eliminar IMSS, ISSSTE ni los servicios hospitalarios de cada municipio debido a los compromisos que tiene cada uno), en el que el ciudadano pueda elegir donde atenderse, lo cual daría inicio a un mejor servicio de salud publica, generaría muchísimos empleos formales, un mejor costo de las pólizas y, sobre todo, servicios de salud de primer mundo

 

 

 

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