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APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19

A pesar de las dificultades y un tiempo complicado, la atención a pacientes durante 2020 y 2021 ha dejado una fuerte cantidad de Aprendizajes Sobre el COVID-19

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19

Si bien, durante la ola de invierno a inicios del 2021 hubo un día con más de 9 Mil nuevos casos en medio de la saturación hospitalaria evidente y, en este mes (agosto 2021) en un solo día superamos los 22 Mil contagios; hoy existen más ventajas en caso de contraer la enfermedad, que haber enfermado durante 2020 (a inicio de la pandemia). Revisemos algunos APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19.

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 PICOS DE CONTAGIO

Hoy los médicos cuentan con protocolos más efectivos para el tratamiento en cada fase de la enfermedad y, conforme a las características de cada paciente.

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 VENTAJA ACTUAL

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 – INVESTIGACION

Investigadores, farmacéuticas y laboratorios cada vez están más cerca de los fármacos que tratarán con eficacia el padecimiento y, que podrán erradicar la mortandad.

Falta menos para que los protocolos y los adelantos se enlacen con el avance de la inmunización mundial.

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ATENCION TEMPRANA
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ATENCION TEMPRANA

Sin embargo, es importante identificar muy bien los aprendizajes sobre el COVID-19, que nos pueden salvar la vida e identificar que no nos puede ayudar en caso de contraer la enfermedad.

Algunos de los que han identificado son:

La atención temprana, salva vidas.

Las personas que han librado la hospitalización reciben atención temprana.

Las personas con enfermedades crónico-degenerativas que puedan comprometer su recuperación y que han decidido ingresar de manera preventiva al hospital, salen más pronto adelante y con menos afecciones.

Tuvimos varios casos de personas pasados de los 68 años, con infarto y diabetes o con hasta 3 operaciones de riñón, sobrepeso y diabetes. Dichas personas que han ingresado preventivamente al hospital casi a inicios de la enfermedad hoy están sanas. 

Por el contrario, algunos clientes más jóvenes de entre 40 y 50 años contagiados (con enfermedades crónicas no vacunados), que llegaron ya en situaciones muy graves al hospital, no lograron salir adelante o tardaron mucho en su recuperación.

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 INVESTIGACION

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 HOSPITALIZACION

Los casos de hospitalización más económicos que hemos atendido han costado $150,000 al seguro de gastos médicos (por 6 días prácticamente preventivos).

El caso de hospitalización más costoso que hemos atendido fue de $4,500,000  (intubación de aproximadamente 20 días).

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 COSTOS DE HOSPITAL

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 – ¿QUE HAN PAGADO LOS SEGUROS?

De los clientes que desafortunadamente perdieron la vida, varios no recibieron atención oportuna. Como fue el caso de una clienta de 46 años incluida en un seguro colectivo de vida (proporcionado por la empresa donde laboraba), la cual, tras enfermar una semana, intentó internarse en hospitales del estado de México; cuando al fin logró ingresar, la familia nunca recibió el diagnóstico; pero su acta de defunción describió la causa del deceso como, “probable COVID-19”.

Los familiares refieren que la paciente manifestó sentirse mal, creyendo que había sido debido a un enfriamiento por salir con el cabello mojado, posteriormente comenzó a dolerle la garganta y tuvo síntomas de gripa fuerte, por lo que al día siguiente no fue a trabajar.

4 días después un doctor particular le mencionó que podía ser COVID, por lo que debería efectuarse una prueba en un hospital de Pirámides, dicho hospital no contaba con pruebas y la enviaron a un hospital público ubicado en Axapusco, donde le efectuaron una prueba cuyos resultados enviarían por mail en algunos días. Dichos resultados nunca llegaron.

Durante la semana que enfermó, no quería internarse y asistió con varios médicos particulares, que efectuaron distintos diagnósticos, desde gastritis, hasta infecciones leves comunes. Al día 7 de haber iniciado los síntomas y al empeorar su condición, decidió ingresar a un hospital público.

A partir de su ingreso al hospital, los familiares no volvieron a verla, solo recibían una llamada cada dos días, donde, mencionaban que su estado se salud se deterioraba más. El día que determinaron intubarla, desafortunadamente tubo un infarto (al parecer el segundo) del cual desafortunadamente no salió adelante (había padecido hipertiroidismo varios años).

¿Que han pagado los seguros médicos?

Los seguros médicos con que operamos han cubierto: consultas, estudios de diagnóstico, hospitalizaciones preventivas, terapia intermedia, terapia intensiva, monitoreo, consultas intrahospitalarias, medicamentos, especialistas, tratamientos, entre otros.

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ¿QUE HAN PAGADO LOS SEGUROS?
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ¿QUE HAN PAGADO LOS SEGUROS?

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ¿Qué no han pagado?

Algunas de las aseguradoras no han cubierto: medicamentos que no han sido autorizados por la FDA, COFEPRIS o la OMS, en el tratamiento de la enfermedad (condiciones generales).

Atendimos un caso, donde el médico recetó el medicamento DAXON, el cuál se utiliza para para el tratamiento de parásitos intestinales, pero está en pruebas para el tratamiento de COVID-19. Sin embargo, al final dicho medicamento era lo de menos (después de ver el tamaño total de la cuenta).

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ¿QUÉ NO HAN PAGADO LOS SEGUROS?

APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19¿Cuáles son las principales recomendaciones ?

  • Prevención, Ejercicio y buena alimentación (una persona que contrae covid-19 y está sano, tiene más posibilidades de salir adelante).
  • Vacunarse, con la fórmula que se tenga disponible (no evita enfermar, pero evita de manera exponencial las complicaciones).
  • En caso de personas con enfermedades crónico-degenerativas, es importante mantener en orden su medicación (en caso de contraer covid-19 tienen más posibilidades de salir adelante, que una persona que no lleva su régimen).
  • Usar cubrebocas, Sana distancia, evitar las aglomeraciones, sanitizante y limpieza de manos.
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ANTE EL CONTAGIO
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ANTE EL CONTAGIO

Ante la sospecha de contagio ¿Qué hemos aprendido del COVID-19?

  • Asistir al médico y efectuarse una prueba.
  • En caso de contagio, la atención temprana salva vidas.
  • Ante cualquier variación importante de la enfermedad, recurrir constantemente al médico.
  • Hospitalizarse, en caso de oxigenación menor a 92%, fiebre que no desaparece, compromisos médicos que puedan afectar la recuperación o bajo la indicación del médico tratante.
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19 ANTE EL CONTAGIO

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APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19
APRENDIZAJES SOBRE EL COVID-19

Reembolsos Ante EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

Ya ocurrió un gasto y por alguna circunstancia no intervino la aseguradora, esto implicará presentar reembolsos ante el seguro de gastos médicos mayores.

Porqué se pueden presentar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos?

  • Porque fue una emergencia que se solucionó pronto.
  • Medicamentos o tratamientos fuera del hospital.
  • Algo no se completó.
  • La atención fue con médicos y hospitales que no estaban en la red.
  • O, también, porque el cliente así lo decidió y, prefirió atenderse presentando un reembolso después ante su aseguradora

Una gran cantidad de reembolsos se dan a solicitud de los asegurados por maternidad. Cuando los papás deciden atenderse y, después ingresan Reembolsos ante su seguro de gastos médicos

Pero:

  • ¿Qué documentos tienen que presentar?
  • ¿Cómo hay que llenarlos?
  • ¿Qué es lo que se debe decir?
Como expresar los Reembolsos ante el Seguro de Gastos Médicos

Hay 3 documentos indispensables que solicitarán, sea cual sea el seguro médico contratado:

  • Aviso de siniestro
  • Informe médico.
  • Estudios de soporte

El “Aviso de Siniestro” es una forma con toda la imagen de la compañía de seguros, donde se debe expresar:

  • ¿Cuándo ocurrieron los primeros síntomas?
  • ¿Cómo se presentó la situación?
  • Y ¿Cómo sucedió o se sintió (en palabras del cliente, porque bueno …  no eres médico para diagnosticar)?

Como presentar los estudios?

Para los  “Estudios de laboratorio”, deben presentarse los resultados.

En los estudios que relacionan imágenes (rayos x, ultrasonidos o cuando utiliza algún software especial para su lectura, como resonancias o tomografías) es indispensable una interpretación (algunos laboratorios proporcionan ligas para los estudios, es importante conservarlas). 

Los Estudios y los Reembolsos ante el Seguros de Gastos Médicos

Qué se revisan los Seguros Médicos en un Reembolso?

Los responsables de autorizar los reembolsos ante el seguros de gastos médicos son los “dictaminadores” y, su principal función es cerciorarse que el gasto reclamado sea procedente conforme a las condiciones de la póliza.  Algunos puntos que revisan son:

  • Se cumplan los tiempos de espera
  • No sea una preexistencia
  • Que los tratamientos y medicamentos a reembolsar tengan relación con la enfermedad o padecimiento reclamado

Es decir; que la documentación no exprese contradicciones o cosas sin relación y por supuesto, “que no pongan en predicamentos al dictaminador”. Es muy importante mantener la certidumbre y prudencia al llenar la documentación, por ejemplo: Si un paciente se atiende de algo pulmonar, lo peor que se puede hacer es, escribir que cuando era niño eran demasiado enfermizo de los pulmones (sin tener certeza, diagnóstico).

Súper recomendaciones en caso de reembolsos ante el seguro de gastos médicos

Una declaración llena de contradicciones no ayuda a quien tiene la responsabilidad de los pagos en la aseguradora, pues si lo autoriza, puede meterse en aprietos, y en una auditoría puede interpretarse como un error o un desvío.

Por ello es muy importante que platiques bien con tu médico y, te quede muy claro todo antes de plasmarlo. No es indispensable que lo pongas con terminología médica, pero sí es muy importante que lo expreses.

Al solicitar reembolsos ante tu seguro de gastos medicos

Hay 3 documentos de gran importancia a recordar, y son: Facturas, Recetas e Interpretaciones. Esta es la única manera en que el médico dictaminador que autoriza los reembolsos el seguro de gastos médicos puede soportar un pago. Estos documentos debes recabarlos desde el primer momento en que asistes con un doctor (consultas).

¿Cómo se recaba la información? (sugerimos guardar todo en un sobre o varios)

Cuando asistes con un médico te va a entregar siempre dos documentos:  una receta y un recibo de honorarios por su consulta, si el padecimiento lo amerita, el doctor, también puede solicitar que te practiques un estudio, dicho estudio viene manifestado en la receta.

  • Si no hay receta… Aunque hayas pagado un estudio relacionado con la enfermedad, la aseguradora asumirá que no lo solicitó el médico tratante y por tanto no pagará.

Las recetas se expresan medicamentos, estudios y tratamientos. Todos aquellos con relación directa al padecimiento, pueden presentarse a reembolso ante el seguro médico (por ello vale la pena pedir facturas de todo).

Documentación Importante en Reembolsos Ante el Seguro de Gastos Médicos

¿A nombre de quien se piden las facturas?

Cada aseguradora tiene sus políticas, hay algunas que no tienen inconveniente en que salgan a nombre del cliente o el afectado, otras piden facturar lo que tiene IVA a nombre de la aseguradora y lo que no a nombre del cliente.

Es de Suma Importancia que las Facturas Hospitalarias, lleven un desglose de insumos (todo lo que se utilizó en el hospital, desde una gasa, isopo o algodón, cánulas, medicamentos hasta el uso de equipos o quirófano).

Del mismo modo, las Facturas de Honorarios Médicos deben expresar lo que hicieron los doctores, es decir, “El nombre del procedimiento efectuado”. Una factura que solo dice “honorarios médicos”, no permite saber el por qué, del monto cobrado. Debe describir ¿Cuál fue su intervención o de qué manera apoyaron al paciente?

Que puede limitar el pago reembolsos de honorarios ante el seguro de gastos médicos?

Cuando la atención del médico no incluyó una intervención quirúrgica, pero implicó su presencia constante con el paciente en el hospital, los doctores deben describir cuantas consultas interhospitalarias se necesitaron. Los responsables en la aseguradora al leer la factura calcularán todo el trabajo que los doctores efectuaron (es importante que indique si las consultas fueron interhospitalarias, en urgencias o en consultorio). Por su parte si el documento solo expresa “honorarios médicos”, la aseguradora puede pagar como una consulta y no como el trabajo que el medico realmente efectuó.

Los seguros médicos solo reembolsarán padecimientos, enfermedades, lesiones o accidentes que tengan un diagnóstico y, un tratamiento específico, por lo que es fundamental que el médico manifieste un solo diagnóstico” ya que, si hay más de uno, la aseguradora puede cobrar un deducible por cada uno.

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Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos

Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos, es nuestra participación en el suplemento de inversiones de Mayo de 2019 en el Periódico Reforma
Sácale Provecho a tu Seguro de Gastos Médicos, es nuestra participación en el suplemento de inversiones de Mayo de 2019 en el Periódico Reforma

Estás contento con tu seguro de gastos médicos mayores o has enfrentado algunas dificultades que te han generado malestar?

¿Tuviste problemas al solicitar un reembolso o el seguro no te pagó alguna factura?

Estos son algunos consejos que te ayudarán , así es que sácale provecho a tu seguro de gastos médicos y a la prima que estás pagando.

No te des por vencido y apóyate en expertos

1 Elige un buen agente

Con experiencia en seguros de gastos médicos mayores de al menos 5 años y que conozca el proceso de varias compañías, así como los tabuladores de honorarios quirúrgicos y su interpretación , ya que son listados enormes de procedimientos o de porcentajes de una suma tope en cada evento quirúrgico. Una buena asesoría de una póliza médica implica conocimiento y constante actualización de cambios en el mercado. Evita a la tía que se metió a vender seguros de improviso o al amigo que no ves desde hace siglos y te llama para invitarte un café y proponerte el negocio de tu vida

2 No todos los seguros amparan todos los padecimientos

En el mercado hay seguros que mejoran el costo de manera notable, pero incrementan los tiempos de espera en ciertos padecimientos o no cubren, como es el caso del VIH

3 Conoce las formas de indemnización

Pago directo (La aseguradora paga directamente al hospital y los médicos) y el reembolso (el seguro te paga presentando las facturas de estudios y honorarios). En la mayoría de las aseguradoras el pago directo se puede aplicar en cirugías programadas y en urgencias donde el paciente permanezca mas de 24 horas hospitalizado, esto debido a que el pago implica tener lista la documentación de estudios y diagnostico, así como los gastos del hospital y del médico. Algunas aseguradoras ofrecen pago directo, aún en estadías menores a 24 horas, pero toma en cuenta que el proceso puede tardar hasta 5 horas para que el hospital y médicos concluyan la elaboración de documentos y que los especialistas de la aseguradora los validen y aprueben.

4 Utiliza médicos y hospitales de convenio

Generalmente las compañías de seguros tienen acordados costos de tratamiento, procedimientos quirúrgicos y tarifas de hospitales con su red. cuando utilizas su estructura es menos probable que tengas que poner cantidades adicionales porque los límites de tu plan se agotaron. Por lo regular estos médicos se ajustan a procesos de calidad y acreditan buena experiencia para ser incluidos en los convenios de tu póliza. En caso de necesitar fisioterapias o rehabilitaciones, siempre mantén contacto con la compañía de seguros, pues las empresas que se dedican a la rehabilitación física rentan espacios en varios hospitales y pueden no estar en convenio con tu aseguradora, incluso si se encuentran en el hospital que te atendiste.

5 La red hospitalaria y medica puede cambiar

Hay hospitales y médicos que debido a los costos y estructura ascienden a otros niveles o simplemente salen de la red de las aseguradoras. Siempre valida esta información antes en la pagina web de tu aseguradora, con tu agente o en los teléfonos que vienen en las tarjetas personalizadas.

6 El coaseguro puede variar

En algunos procedimientos quirúrgicos y en algunas compañías de seguros. hay procedimientos en algunas compañías que pueden no ser cubiertos durante los primeros años, tales como columna, rodillas y nariz, incluso en caso de accidente; pasados los dos años la mayoría se las compañías los ampara sea por accidente o enfermedad.

7 Cotiza los materiales en el hospital antes de una operación programada

Valida si la aseguradora tiene topes en este concepto. Hay seguros de gastos médicos que tienen tope en algunos materiales (aunque la suma asegurada diga sin limite). Y en caso de que el médico que te atiende no este en convenio con tu aseguradora, revisa si se ajusta al tabulador de tu plan, tiene que ponerlo por escrito en el informe medico que entregas a la aseguradora. En caso de accidente esto no es muy controlable, por lo que siempre será relevante tener ubicados hospitales de la red cerca de la casa, oficina y escuela. También es importante reportar el evento a la aseguradora, ya que algunas intervienen y asesoran.

8 No todos los planes cubren lo mismo en embarazo

El seguro de gastos médicos no considera el parto o cesárea como un padecimiento, por lo que las cantidades que amparan son sumas fijas que varían entre planes y aseguradoras Este beneficio regularmente aplica sin deducible ni coaseguro, el único requisito es que el nacimiento suceda cuando menos 10 meses después de haber contratado.

9 Tiempos de espera en Padecimientos

Todas las aseguradoras tienen tiempos de espera en varios padecimientos, por ejemplo, la mayoría ampara los relacionados a la nariz después de los dos años. No serán cubiertos aquellos que ocurran antes de los tiempos de espera establecidos en las condiciones generales; tampoco los diagnosticados, manifestados  tratados antes de haber contratado.

10 Consume todos los beneficios extras

Muchas aseguradoras proporcionan beneficios exclusivos por ser asegurado, tales como consultas médicas gratis a domicilio o a un costo muy bajo; consultas con especialistas de la red a precio preferencial; estudios de laboratorio con descuentos; servicios dentales básicos y asesoría médica, nutricional o apoyo emocional telefónico.

¿Qué pasa con la salud y los seguros en México?

En México solo el 8.8% de las personas tiene un seguro de gastos médicos mayores a diferencia de naciones ejemplo con modelos que combinan Gobierno y Empresas, y que atienden una gran masa crítica con servicios más extensos, de alta calidad y mejor costo, entre ellos el hospedaje de familiares cerca o en el propio hospital cuando el tratamiento del afectado requiere una especialidad que no existe en la localidad o atender los nacimientos en casas especiales de alumbramiento humanizado; esto elementos no se encuentran mucho en las coberturas de seguros nacionales, ni los servicios públicos mexicanos.

Es una realidad que todos los seguros llegan a fallar porque son operados por personas, lo que genera desconfianza, sin embargo, las razones por las que pocos mexicanos adquieren un seguro de gastos médicos mayores son tema cultural, la mala idea de que debe contratarse ante la presencia de una enfermedad o cuando se requiere atención médica, pero no como un sistema de prevención.

El concepto de prevención

Lo entiende muy bien la mayoría de las personas que ha tenido acceso más recursos y a buena educación, pues tiene muy presente que acumular riqueza implica disciplina, esfuerzo e inteligencia y que sin un sistema de prevención el patrimonio acumulado puede venirse abajo en una sola eventualidad, ya sea médica, patrimonial o que implique un gasto por una afectación ocasionada a un tercero, constantemente recibimos solicitudes de personas que están enfermas de las espalda, de una rodilla o de otra cosa y nos manifiestan que quieren saber si una aseguradora les puede pagar la operación; pero:  “que negocio por 10 o 20 mil pesos te regresan medio o un millón de pesos?, que es lo que pueden costar  este tipo de operaciones en hospitales de nivel medio versus el costo de la póliza anual “.

¿Qué tanto sabes sobre tu seguro de gastos médicos mayores?

Hace falta interés en saber más sobre el seguro de gastos médicos mayores y esto se debe a diversas causas. Una de las más sobresalientes es la limitada cultura de prevención medica, que va desde no atenderse y checarse hasta las personas que compran una póliza solo por si acaso, pero persisten con la falta de prevención médica. También el desinterés puede deberse a que las condiciones generales son algo extensas o técnicas; por otra parte, la prioridad de capacitación de los agentes, quienes atienden más un enfoque comercial para mostrar beneficios competitivos de producto, pero adolece sobre la atención y operación de los siniestros.

¿Vale la pena tener una póliza de gastos médicos mayores?

Siempre será beneficioso aun cuando tu médico no esté en convenio y la aseguradora le pague conforme al tabulador contratado, ya que lo mas costoso siempre es el gasto hospitalario. Hemos tenido pacientes que ingresan a las 11 de la noche y a las 11 de la mañana la cuenta hospitalaria ya sobrepasa medio millón de pesos de gastos hospitalarios por un infarto, u otros que han salvado sus vidas o su calidad de vida pues han accedido a tratamientos costosos.

Un ejemplo simple fue el caso de un asegurado con una des configuración del sistema inmunológico (síndrome de Gillian-Barré), muy probablemente provocado por un proceso infeccioso del cual ni se enteró (probable picadura de un mosco sika), cuyo tratamiento no implicó un solo procedimiento quirúrgico pero la solución aplicada y el cuidado médico superó el millón de pesos en solo 3 días, mas terapias de rehabilitación.

Experiencias a lo largo del tiempo

A lo largo de 29 años de experiencia en el sector hemos visto como la aseguradoras con las que operamos ha pagado y sacado adelante a muchas familias, empresarios, y un sinfín de personas, “Rokeros, políticos, museólogos, artistas, chefs, científicos, entre muchos otros. Un sueño sería que existiera una participación mas fuerte del Gobierno, Seguros e Instituciones de Salud Privada para lograr mejores costos y un mejor sistema de salud al alcance de todos (Sin eliminar IMSS, ISSSTE ni los servicios hospitalarios de cada municipio debido a los compromisos que tiene cada uno), en el que el ciudadano pueda elegir donde atenderse, lo cual daría inicio a un mejor servicio de salud publica, generaría muchísimos empleos formales, un mejor costo de las pólizas y, sobre todo, servicios de salud de primer mundo

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¿Que son los gastos médicos mayores?

Los gastos médicos mayores son aquellos que pueden desestabilizar económicamente a una persona o a una familia.

Una atención médica a consecuencia de una enfermedad simple implica al menos una consulta y/o medicamentos que regularmente solventamos sin mayor problema. Seguir leyendo

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